«La lepra es un castigo divino»; «La piel se te cae a trozos con la lepra»; «La lepra está totalmente extinguida del mundo»; «La lepra es altamente contagiosa»; «Es una enfermedad que no tiene cura»; etc. Si has llegado a leer hasta aquí, probablemente es porque hayas escuchado esto alguna vez. Pero, ¿es todo esto verdad? ¿Realmente se pueden perder pedazos de piel con esta enfermedad? ¿Hay que preocuparse por si una enfermedad incurable como esta sigue circulando por el mundo? En conmemoración al Día Mundial contra la Lepra, que tuvo lugar el pasado 28 de enero de 2024, vamos a desmentir muchos mitos y sacar a la luz la verdad sobre esta enfermedad tan descuidada y mitificada.

La Lepra es un castigo divino

Por si alguien tenía alguna duda, la lepra no es un castigo divino. Esta enfermedad está causada por una bacteria conocida como Mycobacterium leprae.

Mycobacterium leprae fue descubierto en 1874 por el médico noruego, G. Armauer Hasen, que da nombre al otro término que se usa para denominar a la Lepra, la enfermedad de Hasen (Santacroce, L. et al. 2021). Pertenece a la familia de micobacterias, que se caracterizan por ser patógenos intracelulares obligados, es decir, que necesitan ‘refugiarse’ en el interior de las células a las que infectan para sobrevivir, alterando los procesos fisiológicos de las mismas. Además, son microorganismos aerobios, lo que implica que necesitan de oxígeno para realizar sus funciones vitales (Mungroo, M. R. et al. 2020).

Curiosamente, estas bacterias crecen entre los 27 y los 33 grados celsius. Es por ello que infecta tejidos humanos a una menor temperatura, como puede ser la piel. De hecho, Mycobacterium leprae, además de al ser humano, infecta a armadillos y a ardillas rojas, los cuales tienen una temperatura corporal menor en comparación con el resto de mamíferos terrestres (Mungroo, M. R. et al. 2020).

La piel se cae a pedazos

Antes de responder a la veracidad de esta frase, es importante entender varias puntos acerca de esta enfermedad.

La primera de ellas es que, aunque las lesiones dermatológicas son las más visibles y características de la enfermedad de Hasen, Mycobacterium leprae no solo infecta la piel, sino también las mucosas de las vías respiratorias altas (nariz o boca), los ojos y los nervios periféricos. Como se ha mencionado en el apartado anterior, esto es debido a la propensión de la bacteria a crecer en tejidos con una temperatura menor (Sugawara-Mikami, M. et al., 2022).

Los nervios se ven afectados debido a que la bacteria infecta unas células que rodean y protegen el ‘tallo’ de las neuronas que forman los mismos, conocidas como células de Schwann. Cabe destacar que en el susodicho ‘tallo’ o axón se produce el impulso nervioso, el lenguaje que permite la comunicación entre las neuronas. Al verse dañadas las células de Schwann, se impide el impulso nervioso y se produce el daño nervioso que da lugar a los síntomas  descritos en la clasificación: falta de sensibilidad, incremento o disminución de la sensación de dolor (Sugawara-Mikami, M. et al., 2022).

En el caso de la piel, Mycobacterium leprae infecta a los macrófagos residentes de ese tejido. A modo de recordatorio, los macrófagos son células del sistema inmune que se encargan principalmente de fagocitar o eliminar patógenos. Normalmente, los macrófagos internalizan al patógeno y lo destruye mediante enzimas digestivas; se podría decir que lo ‘ingiere’. El problema con esta micobacteria es que tiene mecanismos para evitar la digestión por parte del macrófago. Esto le permite reproducirse y crecer tranquilamente en el interior de esta célula.

Otro punto importante es que las manifestaciones de esta enfermedad se deben a la reacción inmune que se desencadena en respuesta a la infección por esta micobacteria. Concretamente, se inicia la conocida como inmunidad celular, en la que las células estrella son los linfocitos T. Dentro de los distintos tipos de linfocitos T, los responsables de la sintomatología de la lepra son los linfocitos T helper. Dependiendo de si la respuesta inmune está causada por los linfocitos T helper de tipo 1 o de tipo 2, la lepra se puede clasificar en dos grandes grupos (Chen, KH et al. 2022).

Si los protagonistas son los linfocitos T helper 1, las lesiones son de carácter tuberculoso. En este caso, los linfocitos T helper 1 activan a los linfocitos T citotóxicos, a las células NK y a los macrófagos; células inmunes que de forma eficiente erradican a las micobacterias. En este subtipo de lepra las lesiones son limitadas y la carga bacteriana es mucho menor (Chen, KH et al. 2022).

En cambio, en la lepromatosa los linfocitos T helper 2 activan a los linfocitos B, que son los encargados de producir anticuerpos. El problema es que los anticuerpos no son efectivos contra bacterias intracelulares; por lo que las lesiones son mucho más graves y con una alta presencia bacteriana (Chen, KH et al. 2022).

A grandes rasgos, así es como se clasifica la lepra. Sin embargo, en la clínica se pueden encontrar aún más subtipos en función de las manifestaciones y del tipo de respuesta inmune que se haya . Es por ello que, en 1966, Ripley y Jopling describieron hasta un total de 5 tipos distintos de Lepra considerando un amplio espectro de manifestaciones clínicas (Ridley, D. S., & Jopling, W. H., 1966; Alrehaili, J. 2023):

• Tuberculosa (TT): en este grupo las lesiones en la piel son pocas, con bordes muy definidos y llenas de manchas rojas. Esta zona dañada carece de sensibilidad dado que normalmente los nervios suelen estar afectados. De hecho, es posible que alrededor de estas lesiones se encuentren nervios tan inflamados que se pueden palpar.
• Tuberculosa Limítrofe (BT o Borderline Tuberculoid, en inglés): las lesiones tienen el mismo aspecto que el grupo tuberculoso, pero, en vez de ser grandes y pocas, son un poco más pequeñas y numerosas. En este grupo también se pueden encontrar nervios inflamados en un grado similar al tuberculoso.
• Lepromatosa (LL): al contrario que en la tuberculosa, las lesiones son pequeñas y numerosas, además de presentar limites difusos. Mientras que en la tuberculosa las lesiones son asimétricas, en la lepromatosa se distribuyen de forma simétrica y bilateral. Aunque el daño a los nervios en estos casos en mucho mayor que en la tuberculosa, no se palpan los nervios inflamados alrededor de las lesiones. En los casos más graves en los que la enfermedad no se ha tratado adecuadamente es posible que los dedos de las manos y pies puedan llegar a necrosar (muerte del tejido) y caerse. De nuevo, esto solo sucedería en el caso de padecer esta forma de Lepra y en etapas muy avanzadas, sin tratamiento.
• Lepromatosa Limítrofe (BL o Borderline Lepromatous): aunque las lesiones son similares a la lepromatosa, no se distribuyen de forma tan simétrica y sí que se puede palpar algún que otro nervio inflamado alrededor de las lesiones.
• Limítrofe (BB o Borderline): en este caso, la enfermedad se manifiesta con lesiones de los dos tipos, lepromatoso y tuberculoso.

Tras leer este apartado, el lector habrá llegado a la conclusión de que, efectivamente, la piel no se cae a pedazos en las personas que padecen de la enfermedad de Hasen. Pero, ¿qué ha llevado a que este mito se difunda? Lo cierto es que, aunque la piel se desprende, es cierto que lesiones con una inflamación extrema pueden llevar a la decisión médica de amputar la zona afectada. En los contados casos en los que esto sucede, suele realizarse en las piernas por alguna úlcera plantar o porque el hueso ha quedado dañado durante la inflamación extrema (Virmond, M. 2007).

La lepra es altamente contagiosa

Sorprendentemente, la lepra no se considera como una enfermedad altamente contagiosa. De hecho, según la OMS, Mycobacterium leprae «se transmite a través de gotículas expulsadas por boca y nariz. Para contraerla hay que mantener durante meses un contacto estrecho con una persona afectada que no reciba tratamiento». La bacteria puede introducirse en el cuerpo a través de las vías respiratorias y de cortes en la piel. Desde ahí migra a los tejidos mencionados antes, piel, nervios periféricos, nariz o boca (Sugawara-Mikami, M. et al., 2022).

Además de contacto constante y estrecho con una persona enferma sin tratar, condiciones en las que el sistema inmune se vea afectado, como la tercera edad, infección por el virus del VIH, cáncer o enfermedades inmunológicas, son factores de riesgo que incrementan las posibilidades de verse contagiado en el caso de entrar en contacto con un paciente con enfermedad de Hasen. Cabe destacar, que la forma tuberculosa es mucho menos contagiosa que la lepromatosa (Chen, KH et al. 2022).

No existe tratamiento contra la lepra

Falso. Actualmente, el principal protocolo de tratamiento para la lepra es la combinación de tres antibióticos:

• Dapsona: antibiótico de acción bacteriostática (no erradica completamente a la bacteria) que impide la producción de ácido fólico que usa Mycobacterium leprae para protegerse de su entorno.
• Rifampicina: antibiótico de acción bactericida (erradica a la bacteria) mediante la inhibición de enzimas que sintetizan material genético, concretamente, ARN.
• Clofazimina: antibiótico con leve acción bactericida y efecto antiinflamatorio.

Esta línea de tratamiento se estableció en 1981 por la OMS. Las directrices indican que estos antibióticos deberán administrarse durante un plazo de dos años, con cantidades ajustadas a la complexión física de cada paciente. Además, tras 72 horas de tratamiento, los pacientes dejan de ser contagiosos. El problema con este enfoque terapéutico, es la dificultad de llevar durante tanto tiempo tres medicamentos distintos. Es por ello que la OMS, en los últimos años, ha recomendado disminuir el tiempo de tratamiento a 6 meses (Cruz, R. C. D. S., 2017).

Existen tratamientos alternativos, entre los que se encuentran otros tipos de antibióticos como ofloxacina, minociclina o claritromicina (Cruz, R. C. D. S., 2017).

Curiosamente, a principios del siglo XX, en Hawaii hubo una gran epidemia de lepra. El médico a cargo, Harry T. Hollmann, desesperado por la ineficacia del tratamiento que estaba administrando a los pacientes, pidió ayuda a una profesora de química de la Universidad de Hawaii, Alice Augusta Ball. Esta pionera química logró refinar la sustancia que se usaba como tratamiento, aceite de chaulmoogra, aumentando su eficacia y disminuyendo todos los efectos adversos. Alice Augusta se convirtió en «la primera mujer y la primera afroamericana en conseguir un máster en química en el College of Hawaii» y la mujer que descubrió el tratamiento de la lepra que se usaría durante más de dos décadas (National Geographic).

La lepra está totalmente extinguida

Dado el miedo que incita esta enfermedad debido, principalmente, a los mitos que la rodean, muchos desearían que no existiera en la actualidad. Desgraciadamente, la enfermedad de Hasen sigue circulando por el mundo. La OMS registró 174.059 nuevos casos a nivel mundial en 2022. En países en los que hay un alto porcentaje de la población viviendo en condiciones de pobreza o hacinamiento, como India o Brasil, la tasa de nuevos casos es mayor. En España, solo hubo 10 nuevos casos registrados en 2022.

Los menores de 15 años son el sector de la población que preocupa especialmente a las autoridades sanitarias, ya que, si la enfermedad no se trata rápidamente, pueden quedar secuelas graves, como daño nervioso, cicatrices y, en los casos más graves, cierto grado de discapacidad. A todo ello habría que sumarle la carga psicológica que suponga vivir con estas secuelas. Hoy en día, India es el país que más casos de lepra infantil ha registrado en los últimos 10 años, constituyendo, como mínimo, la mitad de los nuevos casos de lepra infantil a nivel mundial.

Aunque en este artículo hemos desmentido muchos de los mitos que hacían a la lepra una enfermedad tan alarmante, ello no quita que sea un problema de salud a nivel mundial. De hecho, se la considera parte del grupo de enfermedades tropicales olvidadas. Dada la ausencia de una vacuna efectiva, es esencial el diagnóstico y el tratamiento temprano para frenar el contagio de esta enfermedad. Sin embargo, no hay muchos estudios sobre el tema. Lo cual lleva al desconocimiento de la enfermedad en general, pero, sobre todo, el impacto que tiene en la vida de los pacientes (Chen, KH et al. 2022).

El diagnóstico de la lepra puede ser difícil

Esta afirmación no forma parte de las creencias más conocidas, pero nos ha parecido importante hablar de las formas de diagnóstico de esta enfermedad. Estos son los métodos diagnóstico disponibles hoy en día par ala Lepra (Chen, KH et al. 2022):

• Examen clínico: esto incluye observación del aspecto de las lesiones a simple vista.
• Biopsia de piel: normalmente se obtiene la muestra de las lesiones activas. La biopsia se tiñe y se observa al microscopio. Aquí se den observar diferencias entre la forma lepromatosa y la tuberculosa. En el caso de la lepromatosa, se pueden ver gran cantidad de bacterias y gotas lipídicas dentro de las células. En cambio, en la tuberculosa se pueden encontrar menos cantidad de bacterias en el interior celular y granulomas, que son grupos de células inmunes rodeando a la célula afectada.
• Test de la lepromina: en este caso se inyecta Mycobacterium leprae desactivada (no infecciosa). Si hay una reacción inmune a las 48 horas, significa que se es positivo para lepra de tipo tuberculoso. Si no hay reacción alguna, se puede ser o negativo para lepra o tener Lepra Lepromatosa. Este test ayuda sobre todo a diferenciar entre los dos tipos de lepra, pero ha de usar en combinación a otros para determinar si se tiene la enfermedad de Hasen. Además, carece de sensibilidad y especificidad en niños.
• PCR: al igual que con el coronavirus, esta técnica también puede determinar si hay infección de Mycobacterium leprae o no en base a la presencia de material genético de la misma.
• Test serológico: con una muestra de sangre se miden los niveles de anticuerpos en contra de la bacteria.
• Otros procesos diagnóstico incluyen técnicas electrofisiológicas y de ultrasonido para determinar el daño a los nervios afectados.

Por increíble que parezca después de leer esta lista de técnicas tan completas, el diagnóstico de la lepra no es fácil. Uno de los principales problemas es el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, es decir, discriminar si es lepra o cualquier otro tipo de enfermedad con afección dermatológica. En países en los que la enfermedad de Hasen tiene una incidencia muy baja, como España, puede llegar a diagnósticos erróneos. El otro gran obstáculo es el diagnóstico en niños. La lepra infantil se manifiesta de forma distinta a la lepra adulta. Consecuentemente, muchos pacientes pediátricos padecen esta enfermedad hasta etapas más avanzadas en las que las secuelas son graves, como se ha mencionado anteriormente (Chen, KH et al. 2022).

Una de las enfermedades más antiguas del mundo

En 2009, se hallaron en la India unos restos arqueológicos del 2000 a.C. de una persona que parecía haber padecido una enfermedad similar a la lepra. Estudios moleculares sugieren que la ruta de migración de Mycobacterium leprae sigue el mismo itinerario que el seguido por los primeros homínidos. Por lo tanto se piensa que esta bacteria lleva presente en la historia del planeta desde, al menos, los últimos neandertales y los primeros Homo Sapiens (Santacroce, L. et al. 2021).

No solo parece que esta enfermedad lleva bastante tiempo circulando, sino que, además, ha estado presente en muchas culturas diferentes. Se han encontrado manuscritos que hacen referencia a la lepra en India, China, Egipto, Grecia, Roma y en la Biblia, tanto en el Viejo como en el Nuevo Testamento. Durante la Edad Media estuvo bastante presente en la sociedad europea, especialmente entre los médicos de aquella época. Curiosamente, durante este periodo histórico, en Europa hubo una gran pandemia de tuberculosis, causada por una bacteria de naturaleza similar a Mycobacterium leprae. Se piensa que, al estar expuestos a la tuberculosis, la población se volvió resistente a la lepra por un proceso de inmunización cruzada (Santacroce, L. et al. 2021).

Independientemente de la cultura o del periodo histórico, hubo una gran estigmatización social hacia los enfermos de lepra. En todas las sociedades se los consideraba una desgracia y se les marginaba por miedo al contagio en edificios especiales para ‘leprosos’. De hecho, hoy en día, esta enfermedad sigue rodeada de mitos, como se ha podido comprobar en este artículo. Además, es sujeto de burlas e insultos tanto entre los más pequeños como entre los adultos. Ambos usan a modo de burla o de forma despectiva expresiones como ‘leproso’ o «aparta, que tienes la lepra» para referirse a alguien que tiene algún catarro.

Conclusión      

La enfermedad de Hasen, coloquialmente conocida como lepra, está causada por una bacteria que afecta principalmente a la piel, mucosas de la nariz y boca, nervios y ojos. Es una de las enfermedades más antiguas del planeta y ha pasado a la historia como un castigo divino altamente contagioso en el que se te caen los dedos y la piel a pedazos. Todos estos mitos han llevado a la estigmatización social de los enfermos de lepra.

Lo cierto es que la lepra requiere de un contacto estrecho con la persona infectada y sin tratamiento o tener algún tipo de enfermedad en la que el sistema inmune se vea afectado para que se pueda transmitir; por lo que no es altamente contagiosa. Las lesiones dermatológicas están producidas por una reacción inmune excesiva, pero no hace que la piel se desprenda. Si el paciente no es tratado, los dedos pueden llegar a necrosar y caerse, pero solo en etapas muy avanzadas de la enfermedad.

Por suerte, la enfermedad de Hasen tiene cura, una combinación de tres antibióticos durante mínimo seis meses que, además, evita que el paciente sea contagioso tras 72 horas desde el comienzo del tratamiento.

La existencia de un tratamiento efectivo no quita que la enfermedad siga circulando. Hoy en día, sigue habiendo casos de lepra por todo el globo. Se considera una enfermedad tropical descuidada, ya que, debido a la baja tasa de casos en países más desarrollados, se ha dejado de fomentar la investigación para mejorar técnicas de diagnóstico.

Hemos aprovechado el Día Mundial contra la Lepra no solo para desmentir mitos sobre esta enfermedad, sino también para subrayar la falta de nuevas técnicas que permitan un diagnóstico diferencial y una mayor especificidad en casos pediátricos, los cuales pueden padecer secuelas bastante graves si no se trata a tiempo.

Artículo editado por Equipo de Microbacterium

Bibliografía

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Imágenes

• Figura 2. Distribución geográfica de nuevos casos de enfermedad de Hasen registrados por al OMS. Link: WHO | World Health Organization