La esquistosomiasis o bilharziosis es una enfermedad parasitaria de prevalencia tropical y subtropical producida por trematodos (gusanos planos) del género Schistosoma. Se considera una enfermedad tropical olvidada debido a su elevada prevalencia en zonas empobrecidas. Existen múltiples especies que afectan a animales vertebrados pero, de momento, la literatura habla de que existen sólo siete especies que producen patología en el ser humano. Se agrupan en función de si afectan a la vía urogenital como es el caso de Schistosoma haematobium o si afectan a la vía intestinal como es el caso de Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. malayensis, S. mekongi, S. guineensis y S. japonicum.

Todas estas especies tienen en común su ciclo biológico, aunque existen diferencias respecto a la localización de los adultos y por dónde se van a expulsar los huevos tras la copulación de los adultos, si por las heces o por la orina. La localización final de los adultos de todos las especies, a excepción de Schistosoma haematobium, son las venas mesentéricas del intestino grueso. (WHO,2023). Los adultos de Schistosoma haematobium se localizan en el plexo vesical (entrecruce de vasos sanguíneos, inervación y vasos linfáticos del aparato genitourinario) motivo por el cual es causante de cáncer de vejiga y es el protagonista de este artículo.

Ciclo de vida de Schistosoma haematobium

El ciclo biológico de Schistosoma haematobium presenta dos hospedadores, uno definitivo y otro intermedio. El hospedador definitivo es el ser humano, en el cual completa su ciclo biológico produciéndole un gran perjuicio. El hospedador intermedio es un caracol que puede ser de distintos géneros en función de la localización geográfica, principalmente suele ser Bulinus truncatus.

La entrada del parásito en el ser humano se produce mediante la penetración a través de la piel de las cercarias que se encuentran en aguas contaminadas. Las cercarias son la forma infectiva del parásito, tienen aspecto de gusano y están formadas por una cabeza y una cola. Dentro del ser humano, al perder la cola pasan a la forma juvenil llamada esquistosómula y circulan por los vasos sanguíneos hacia el hígado, donde van a madurar hasta formarse el adulto que puede vivir durante décadas.

Este parásito es dioico, es decir, hay gusanos adultos machos y hembras (Figura 1). Los adultos se van a desplazar al plexo venoso del aparato urogenital. Allí, van a alojarse y realizar la cópula.

Los huevos van a salir en la orina. Posteriormente, en ciertas condiciones de temperatura y humedad eclosionan produciéndose la salida del miracidio.

Estos miracidios sobreviven muy poco, por lo que han de encontrar al hospedador intermediario (distintas especies de caracoles) en un tiempo limitado. Cuando penetran dentro del caracol se produce el fenómeno de amplificación de la infección, que consiste en que por cada miracidio salen miles de cercarias. Antes de llegar a este estado, pasa por diversos estados intermedios dentro del propio caracol, hasta que este muere liberando todas las cercarias, que nadarán por el agua hasta toparse con la piel del nuevo hospedador comenzando así el nuevo ciclo. (CDC,2019).

Distribución geográfica y epidemiología

Se estima que hay unos 236 millones de personas infectadas por parásitos del género Schistosoma spp . El 85% de los casos se encuentran en África, dándose incluso una prevalencia del 50% en algunas zonas. (Figura 3.)

Schistosoma haematobium se da sobre todo en África Subsahariana y en Oriente Próximo (a lo largo de los ríos Tigris y Éufrates y en el sur de la península arábiga). Aunque parezca que esta enfermedad nos queda lejos, la realidad es otra, debido a que al vivir en un mundo globalizado los movimientos de poblaciones ya sea por ocio, o a causa de conflictos bélicos o a catástrofes naturales, han hecho que estos parásitos se muevan con las personas que los portan.

Concretamente, en Europa se han reportado varios casos. Algunos de ellos son importados, de personas que habían viajado o provenían de zonas en que la enfermedad es endémica. La mayoría de estos casos se han encontrado en Inglaterra y Francia. (Salas Coronas et al, 2022).

Sin embargo, también existen casos autóctonos, es decir, casos en que la enfermedad se ha contraído en un país europeo, donde esta enfermedad no es endémica.(Lauriane Ramalli et al, 2013). La pregunta que te puede surgir es: ¿cómo es posible, si se necesitan aguas contaminadas con este parásito y, además, hace falta una especie de caracol concreta para que se complete el ciclo biológico?

Estas cuestiones se contestan cuando entendemos que es una parasitosis que no es común en nuestro país y bastante desconocida para el personal sanitario, por lo que su diagnóstico no se hace de manera habitual. Sumado a este bajo diagnóstico, está la capacidad del parásito para eludir al sistema inmune cuando quiere y su elevada longevidad, lo que hace que podamos tener en nuestro entorno a personas infectadas sintomáticas o no, que son liberadoras de huevos. Y por último la presencia del vector, es decir, de los caracoles que llegaron a través de las aves migratorias, que ya se han hecho endémicos de la península. (Salas Coronas et al 2022).

Producción de tumores

El tumor más relacionado con Schistosoma haematobium es el carcinoma de células escamosas (CCE), en el cual se observa a las células de la pared vesical con morfología plana, como las de la piel. Supone entre un 1,6% – 6,7 % de todos los tumores vesicales. Es el de mayor prevalencia en países endémicos y se estima que, de 100 000 casos de esquistosomiasis 3 – 4 desarrollan tumores. (Santos et al,2021).

Estos cánceres se dan sobre todo en pacientes jóvenes alrededor de la tercera- cuarta década de la vida y ,cuando se detecta, generalmente suele estar ya en fases muy avanzadas. No es exclusivo de estas zonas endémicas, ya que también se han notificado casos en países occidentalizados no endémicos, pero las características son distintas debido a que afectan a personas más mayores, alrededor de la sexta – séptima década de vida y, al igual que en los países endémicos se encuentran en estados avanzados. El cáncer de células escamosas se caracteriza por ser invasivo y, dadas las circunstancias de los países en los que tiene una mayor prevalencia, el pronóstico es malo.

La formación del tumor se produce cuando los huevos puestos por los parásitos adultos quedan atrapados en la mucosa y submucosa de la vejiga y de los uréteres. Las células del sistema inmune no son capaces de eliminar los huevos y estos quedan encapsulados en el tejido formando granulomas (Figura 4). Los granulomas son acumulaciones de células inmunitarias y de otros tipos que producen inflamación en esa localización. Se producen como un intento del sistema inmune de aislar patógenos que no ha sido capaz de eliminar, para evitar que se expandan a otras partes del cuerpo. Dentro de estos granulomas puede haber células muertas (necrosis).

La constante inflamación va a hacer que se produzca una modificación en las células adyacentes al huevo, ocasionando una hiperplasia urotelial reparadora y un recambio celular continuo.
Esos cambios implican la modificación de las características estructurales de la célula, pero también a nivel funcional, debido a que las células tienen inhibidos los mecanismos de apoptosis (muerte celular), cambiando así los mecanismos de proliferación celular (multiplicación de células).

Con el paso del tiempo, los granulomas se calcifican dando lugar a un signo característico de esta infección que son las «Manchas de arena» (sandy patches en inglés). La calcificación va a causar deformación de la vejiga, una obstrucción uretral, pielonefritis e hidronefrosis, pero la secuela más importante es el carcinoma de vejiga. (González X et al, 2019).

Los mecanismos de señalización celular por los cuales se llega a producir el carcinoma de vejiga no están del todo esclarecidos, por lo que es necesario que se realice una mayor investigación sobre ello, ya que es elemental para la búsqueda de nuevos tratamientos antitumorales.

La importancia de la esquistosomiasis genitourinaria no sólo radica en las enormes cifras de prevalencia, si no en que está relacionado con procesos tumorales. Según la clasificación de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) S. haematobieum se encuentra en el grupo 1, es decir, en el grupo donde se recopilan los elementos carcinogénicos para el ser humano. Además, se habla de que otros parásitos de su mismo género como es S. japonicum se ha localizado en el grupo 2B donde se recogen las sustancias posiblemente carcinógenas. Además, el hecho de que los adultos puedan vivir durante décadas debido a que evaden la respuesta del sistema inmune supone un gran riesgo de transmisión.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de huevos en orina, además, se realiza una cistoscopia para explorar cómo están las paredes de la vejiga y de la uretra. (González X et al, 2019; Santos et al,2021).

Tratamiento

Los tratamientos del cáncer van a ser distintos debido a que los medicamentos son muy caros y no son accesibles para la mayoría de las personas de los países en los cuales esta enfermedad es endémica.

El mejor tratamiento es prevenir la infección o curarla en estadios tempranos. Para ello la Organización Mundial de la Salud (OMS; https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schistosomiasis) propone saneamiento de aguas y el acceso a las mismas siempre realizando formaciones sobre una correcta higiene, un control de los caracoles que participan en el ciclo biológico y una correcta gestión ambiental del territorio que evite la introducción y/ o expansión de los hospedadores intermediarios a otras zonas.

Además, en países endémicos propone hacer tratamientos masivos, sobre todo en niños y personas que están en riesgo por su ocupación profesional (agricultores, pescadores, etc), con praziquantel, que es el tratamiento de elección, pero este sólo actúa frente a los parásitos adultos, por lo que lo ideal es seguir investigando para conseguir una posible vacuna.

Conclusión

La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria producida por Schistosoma haematobium. Tiene una prevalencia muy elevada en países en vías de desarrollo sobre todo en África y se asocia con el desarrollo de cáncer de vejiga. Los mecanismos por los cuales se produce cáncer están siendo investigados, debido a que no se conocen del todo.

Aunque actualmente la comunidad científica se encuentra muy comprometida con la búsqueda de nuevas terapias antitumorales y una mejora de los métodos de detección precoz, es importante fomentar un avance en la investigación de parásitos que producen cáncer, aunque las parasitosis que lo producen se consideren un problema fuera del primer mundo.

El mejor tratamiento de todos es prevenir la infección y tratarla para evitar el desarrollo de tumores. Para ello, es tan importante interceder controlando las especies de caracol transmisoras del parásito como realizar un correcto saneamiento de aguas.

Artículo editado por Silvia Moreno

Bibliografía

• González, X., Méndez, G., & Oddó, D. (2019). Esquistosomiasis vesical urinaria. Caso anatomoclínico diagnosticado en Chile. Revista Chilena de Infectologia: Organo Oficial de La Sociedad Chilena de Infectologia, 36(2), 238–242.
• Ramalli, L., Mulero, S., Noël, H., Chiappini, J.-D., Vincent, J., Barré-Cardi, H., Malfait, P., Normand, G., Busato, F., Gendrin, V., Allienne, J.-F., Fillaux, J., Boissier, J., & Berry, A. (2018). Persistence of schistosomal transmission linked to the Cavu river in southern Corsica since 2013. Euro Surveillance : Bulletin Europeen Sur Les Maladies Transmissibles [Euro Surveillance : European Communicable Disease Bulletin], 23(4).
• Salas-Coronas, J., Pérez Pérez, A., Roure, S., Sánchez Peinador, C., Santos Larrégola, L., Arranz Izquierdo, J., Bocanegra, C., García López Hortelano, M., García Vázquez, E., Moza Moriñigo, H., & Azkune Galparsoro, H. (2022). Documento de consenso para el manejo de la esquistosomiasis en atención primaria. Atencion primaria, 54(8), 102408.
• Santos, L. L., Santos, J., Gouveia, M. J., Bernardo, C., Lopes, C., Rinaldi, G., Brindley, P. J., & Costa, J. M. C. da. (2021). Urogenital schistosomiasis-history, pathogenesis, and bladder cancer. Journal of Clinical Medicine, 10(2), 205.

• Schistosomiasis.(2019, August 14).Cdc. Gov. https://www.cdc.gov/dpdx/schistosomiasis/index.html
• Schistosomiasis. (n.d.). Who.Int. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schistosomiasis